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医保付费方式变了，医生害怕“低分病人”

来源：晰数塔互联网快讯时间：2024年03月01日 13:47

神经内科医生胡蓉接到了一起投诉，来自一位老年帕金森患者。前不久，她刚刚劝说这位老人出院。

“以前都是可以住半个月的，现在怎么七天不到就出去了！”老人的家属质问道。

胡蓉没敢坦承，每收一位普通的帕金森患者，只值约0.4分，没有超过1分。她不仅拿不到奖励，老人住院的时间一长，她还可能被扣钱。

胡蓉口中的“分”，源于医保DRG（按病组）付费系统：每位病人进入不同的疾病分组，对应相应的分值。病人得分多少，意味着医院能从医保局拿到多少钱，超支部分由医院承担。

今年1月，中国政府网接到医生反映，DRG付费改革后医院担心亏损，不敢收治病情复杂的病人；有患者表示被多家医院以“医疗费用已经超过DRG报销的上限”为由强制要求转院。

国家医保局回应称，在深化医保支付方式改革的实际工作中，部分医疗机构管理较粗放，直接将病组平均费用当作最高“限额”，损害医务人员收入和参保人的就医权益。

其实，DRG系统设计的初衷是通过精密的算法，抑制过度诊疗的难题，控制医保基金被滥用的风险。

但系统不是万能的。当分值碰撞人的权利，产生了医疗质量与效率失衡的新问题。

低分病人

病人也能被打分？

四年前，胡蓉在全院培训上第一次听说“DRG付费”。

该院的医保办在台上强调，“这可是一次颠覆性的改革！”

原来，自2019年起，国家医保局在各地开展按病组（DRG）和病种（DIP）分值付费试点。计划到2025年底，让新的医保付费方式覆盖全国所有符合条件的、开展住院服务的医疗机构。

颠覆传统“按项目付费”的模式，DRG系统将疾病根据严重程度、并发症轻重、资源消耗等因素分成各个病组进行管理。DIP则是在DRG的基础上，把组别分得更加精细。

每一个病人对应一个病组，每一组有固定的医保结算金额。

和这笔金额成正比的，是该组的权重，即得分：该病组的平均费用除以所有病组的平均费用。往往疾病越重，所需要的手术和技术越先进，得分也就越高。这意味着，一位病人如果在高分病组，医院能从医保局拿到更多的钱。

胡蓉记得医保办叮嘱，如果病人没达到病组的平均费用，相当于医院赚了。反之，就是亏损。“这是医保局和医院之间的医保结算，和病人的待遇没有关系。”

没过多久，胡蓉所在的地区开始全面推行DRG付费。她发现，新系统给神经内科带来了挑战。

科室里最常见的是慢性病人。他们不需要手术和高科技治疗，更多是依靠常规的化验和检查进行医治，康复周期较长。

就拿普通的脑梗病人来说，在胡蓉所在的医院，这类病人会被归进“神经系统一般并发症”病组，医保拨付标准是5000多元。其他有手术的病例，拨付标准在2万元以上。算一算，前面一类病人拿到的权重往往小于1，甚至在0.5以下，成为了“低分病人”。

按照该院的激励机制，医生每收一张床位，病人得分高于1的话，医生能拿到100元奖励。没超过1的话不会罚款。

不过，“低分病人”能拿到的钱就这么多，支出随着住院时间变长在增涨。“脑梗病人的恢复期很长，除了脑梗外还会有心力衰竭、肺部感染等并发症，就会产生用药的钱；这些并发症需要验血、CT等检查，又会产生检查费。”一位上海二甲医院的住院医生说道，有些病人的得分太低，经常会遇到检查超过病组的“限额”，只做一半检查或者分多次进行的尴尬。

胡蓉看到，还有一些疑难杂症的病人，不在分组里，医保拨付标准也不高。病人住院后查不清病因，治疗周期就会很长。

医生们遇到过，患有神经系统罕见病自眠脑的病人，这边推到上级医院确诊了，再到下级医院治疗，下级医院一看住院太久感到为难，最后来回推脱。

胡蓉的同事于婷婷补充，有一些重症患者，分值同样和住院周期不成正比，如果有医生不愿意收，就会被积压在急诊。“我们觉得很有治疗价值，但对于得分意义很小。”

科室培训会上，医生们纷纷提起，害怕、犹豫，是如今接收低分病人时的心理。

“生病能有选择吗？”一位医生垂下头，低声问道。

系统不是万能的

2020年起，国家DRG与DIP改革专家组成员于保荣在全国各地调研试点情况。

给医院讲课时，他常常听到有院长抱怨，“DRG对我们各种限制。”“医保就是在和我们作对。”也有院长感到疑惑：“医保支付方式变了，对我们有好处吗？”

于保荣感慨，DRG系统的初心并非仅仅控费，而是减少医疗资源的浪费，提升患者看病的效率。

他说，DRG起源于20世纪60年代的美国。自由市场之下，医院奉行的是经验医学，可以“漫天要价”，病人没有选择权。相同的病人，哪怕被同家医院的同一医生收治，最后的医疗结果、费用可能大相径庭。

同样，曾经在全国各大医院，“过度医疗”的现象层出不穷：一些医生用药和操作不规范，造成医疗资源、医保基金的浪费。于保荣曾在调研里发现，两个病人是相同的病症，在两家不同医院里的花费，能相差6万元。治疗后，花费高的病人感到困惑，为什么我用了天价，效果却没那么好？

美国耶鲁大学设计了DRG系统，最早为每一病组制定了标准化、规范化的临床诊断、操作，查的是医疗质量。直到1980年后，系统在世界范围内普及，被各国政府顺延到医保付费。

于保荣说，在国内的DRG付费系统里，所谓的“分值”，由该医院前三年治疗该病的平均费用，结合该地区治疗该病的平均费用计算得出，每一年都会有动态调整。

他强调，当每一位医生能够严格按照系统规范操作，就能用更少的钱提高治疗质量，促进资源的合理配置。医院如果能精细化管理，“过度医疗的钱少了，盈利空间会变大，剩下的就可以用在医学的高科技发展和技术进步上了。”

精密的算法下，胡蓉医院的管理人员却犯了难。

该院医保办的刘展菲掂量，全市的医保基金池就这么大，各家医院凭本事抢钱。如果医院DRG超支太多，就是在给其他医院打工；如果医院把费用控制得太低，根据“三年平均费用”的计算原则，第二年这个病组的拨款就会变少。

“不能大亏，也不能大赚。”她表示，医院最理想的状态，是每个病人的住院费用能够控制在病组额度的95%到100%之间。

刘展菲曾去市医保局的座谈会交流，幻灯片上写着，某医院费用控制得比市里均费要低，“做得相当好。”医保局的负责人夸赞。

回来后，她对亏损多的科室主动出击：“是不是还能再压点钱？每个病人最多给我超10%。”“要扭亏为盈。”

不少医生向她申辩，分组太粗了。做手术时给病人放支架，放一根还是三根，属于同一个病组，能赚到的钱是一样的。“如果一味追求经济利益，那我干脆也不要多做了。”一位医生质问道。

“系统不是万能的。”上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林说，治病能做到标准化，前提是要有均质化的服务。目前国内不同医疗机构之间的服务质量差异很大，因此实际的医疗费用也会有很大的差别。国家目前的DRG核心病组是628组，各省市的数量有所浮动。“用600多双鞋子给几万个人穿，总会有很多人穿不进去。”

上分宝典

清晨，神经内科的例会上，胡蓉又听到科主任抱怨，开中层会议的时候被批评了，“为什么DRG数据做的比其他科室差？”“你这领导怎么当的？”

每个月，来临床教学的医保办老师对胡蓉说，“你们要为医院省钱，扣的钱医院不会替你担着的。”“哪些医生扣的钱多了，会给他们打电话。”

在该院，各大科室都有DRG绩效考核。运营分析中，科室与科室，不同医院的同科室之间有数据对比。上一季度的DRG亏损“TOP10”里，神经内科赫然在列。

月末胡蓉一看，科室的DRG考核被扣了几万元，摊到科室医生头上，每个人的奖金只剩200元。

“医生的钱就是靠这么一分一分挣出来的，每一分都精打细算。”胡蓉说道。

她感到焦虑，每天时不时登录电脑，查看屏幕上的数字：院内的信息系统有每位病人的住院费用，超支还是结余。可能相差一天，数字就会超过病组的额度，变成鲜红色。

后来，科室的医生们得知，医院病案室会根据病案首页的诊断，把病人归到相应的病组，进而确定分值。

按照于保荣的说法，一些医院里所有医生都知道DRG怎么分类，但真正做得好的医院，只有医保办和院长知道分类的规则。“如果医生都知道，就会利用这一游戏规则。”

在胡蓉的医生群里，有一份私下流传的“上分宝典”，用来研究什么样的病案诊断更值钱。

于婷婷表示，医院没有告诉医生分组的具体规则。“就盲打。”如果有五六个病人都是一个诊断，这个诊断没有赔，那这样操作就是可以的。

渐渐地，科室的医生们总结出来，进入哪个病组，得到多少分，往往由病人的主诊断加并发症决定。一般来说，病人的主诊断越严重，并发症越多，得分也就越高。前三项诊断的填写是最关键的，并发症的排列组合也会影响得分。

“这种钻空子的方法并不对。”于婷婷坦承：“病人的病史主诉（主要疾病）明明是这样的，却填了一个其他的诊断，搞得四不像。”

她观察到，还有医生会更换主次诊断的顺序，增加一些病人没有的并发症。另外有医生还没等病人入院，已经想好了打什么诊断。

于保荣解释，这种“上分”行为在医保里叫作“低码高编”。

他感到诧异，某次医保论坛上，一位医院的院长把“低码高编”当作经验在分享，“把血常规写成血液生化学、细胞免疫学，这样才能获得更高的分数。”

在某市调研时，他发现一家医院在DRG付费试点前，一年严重病人5例，轻症4000例；试点一年后，严重病人到了2000例，轻症变成了500例。此后每一年，严重的病人越来越多，轻症越来越少。

“医院50%以上的收入都来自医保。”于保荣说，如果每个医生、每个医院都在“上分”，医保基金又会面临被滥用的风险。

疯狂的周转

当时，胡蓉监测到，帕金森老人的住院费用几近超支。

她有些心软，要不再让他住几天吧。

很快，科主任来催促：“为什么不让他出院？”“去给他联系好下面的医院，让他顺利转出去。”

胡蓉坦言，其实一些慢性病人的病情稳定后，可以回家或转院康复，但对方说：“我还没好，想再住住。”“我没有拖欠费用，为什么不让我住院？”“我不相信下一级，非三甲的医院能治好。”

胡蓉想到，不然可以转到本院的康复科？但住院费用是在出院时结算的，转科的话手术费都会算到康复科，神经内科又亏了一笔钱，“只能想尽一切办法，动员病人转院。”

她和老人说，治疗差不多结束了，可以换个更好的环境休息。结果一回头，她就收到了投诉。领导要求她去恳求患者撤销，不然就要被扣钱、处分、影响晋升。

两天后，胡蓉平复好情绪。“是我的态度不好，对不起。”她在通话里喃喃说道。

此后，她和于婷婷聊起，遇到这类病人都不敢收了，不然开始就得和对方谈好，“反正就只能住一个礼拜，行不行？”

胡蓉感到无奈，普遍低分的情况下，神经内科要减少亏损，就得疯狂地拉快周转，缩短病人的住院时间。

“本来就有平均住院日、床位周转率的考核，现在压力越来越大了。”在胡蓉的科室，一位一般并发症脑梗病人的住院周期从之前的半个月，依次缩短到10天、7天、5天。“我们基本就是查清病因，给一个诊疗方案就可以出院了，除非重症必须住院。”

按照于婷婷以往的经验，轻型的神经系统疾病病人住院至少要一周，重型的要半个月，“5天相当短。”她表示，目前科室已经不考虑病人的康复阶段。

另一头，许多病人正在辗转中适应规则的改变。

赵梦的父亲患有神经系统疾病格林巴利，每次医院住了十天，花费快到一万元时，医生会来劝说转院，“周围都这样。大家都习以为常了。”赵梦曾尝试过向医保局投诉，对方表示没有转院的规定，都是正常报销。

赵梦的父亲仍有感染，炎症还未消除，她只得四处寻找医院收治。“都不愿意收我爸爸呀。”赵梦说，追问之下，有一位医生和她说起了“DRG控费”的缘由。

最后她想了个办法：通过拨打120，让父亲走门诊通道，总算住进了医院。然后再等待下一个十天。他们总共折腾了四个多月。

多次转院后，患者们得出经验：可以和医生协商，自费几天保留床位，病人不动；如果医生不愿意，就拖着；医生过来催，就回避；不然就和医生诉苦，尽量拖一天是一天。但DRG自费的比例同样有限制，在胡蓉所在的地区不得超过住院总费用的15%。

“能找到一家可以住上十几天的医院已经好难。”一位患者说道：“得费尽心力去找，很多医生是好心的、肯收的。”她在社交平台上写下，希望重症的母亲能在医院里，舒服地走完人生最后一段路。

“我觉得是用效率换质量。”于婷婷说。

纠错

分值游戏下，医疗的质量和效益何以平衡？

2月初的午后，刘展菲正坐在电脑前发愁。

屏幕上的表格里，列满了医保中心反馈的内容：“疑似分解住院234例。”“疑似违规收取费用11例。”……

她得为每一项反馈写好申辩的“小作文”：医生为什么要这么做，是否有合理之处？

刘展菲解释道，地方医保局对于医疗质量，并非没有监督管理。

每年，医保中心都会抓取病例的大数据进行分析，还会到医院实地查看DRG病案。

她回忆，最早查的是“分解住院”。一些医生怕病人的费用超支，让病人先出院，同一天再住进来。如果被医保中心发现，“一分钱也不会给我们。”

后来，“15天内再入院”也变成违规行为。如果病人出院后在15天内因为同一疾病，没有合理理由再次入院，哪怕是另一家同级医院，意味着前一家医院的医疗质量没有达标，收的住院费用要被扣除一半。

近几年，医保中心重点检查医生的病案诊断，也就是“低码高编”行为。病人到底有没有符合诊断的症状和治疗，是不是有对应的项目收费？

刘展菲指出，医保中心会提前让医院自查自纠，每年检查的数据下发表格后，给医院一定的时间进行申诉。她写的每篇“小作文”，都会成为医保局判断“是否对医院扣罚”的依据。

她叹了口气，医院也会害怕。如果有重大违规的嫌疑，会有医保局的专家、检察院人员、警察来做笔录。直到嫌疑排除后，她才能松一口气。

DRG付费实施后的第一年，该院20%的申诉被医保中心驳回，被罚了几百万元。“现在一般是10%，有时候其实医保局也会放我们一马，我们自己觉得勉强，他们也给过掉了。”刘展菲说。

但矛盾摆在眼前，医生和她讲，精算和检查一多，治病的主业受到了影响；如果不考核的话，医生没有一点压力，就难以控制项目和收费。“究竟该怎么管？”刘展菲问道。

而在于保荣和金春林看来，仅靠监管并不能完全解决问题。

在一些医保支付方式改革的试点地区，当地的医保局官员对于保荣自豪地说，我们已经改革了，我们请了最好的信息公司分组，掌握了最先进的技术。汇报工作时，于保荣问，哪些分组和权重有问题？医疗费用是高了还是低了？医疗行为有不合理的地方吗？底下没了声音。扭头问信息公司，对方同样难以回答。

另一边，金春林看到，医院的比拼更加激烈：排行榜上，有越来越高的DRG分值，越来越多的病床，越来越大的规模。看病有多快、装备有多先进、收入有多高，成为了衡量医院成绩的指标。

他和于保荣指出，要解决系统带来的问题，更重要的是纠正认知与评价的错位，关注算法背后，人的权利。

系统升级中

“如果我们的招牌科室亏损很多，也该被关掉吗？”

刘展菲去市里参加医保会议，听培训老师说起，一些科室的亏损是无法避免的。“ICU（重症加强护理病房）也亏得很多，但是每一个医院都必须配备。”

刘展菲逐渐认识到，DRG系统的法则其实是“合规”。医保办不应该过度干涉医生的临床行为，恐惧医生合规治疗带来的损失。

她开始查看病人费用里的结构，如果其中药品和耗材占比过高，才会去询问医生，听一听是否有合理的辩解。也不必对每一个亏损的科室问询，如果有哪个科室突然从盈利变成亏损，可以看看医生的诊疗行为里，有哪些可以改善的环节和问题。

同时她发现，系统对一些新技术和项目有奖励政策，比如达芬奇机器人手术。不妨多鼓励医生们做些创新，得到的奖励便可以弥补DRG的一部分损失。

于保荣说，DRG追求的是整体、平均。每个科室的收支都不一样，医院要做的是整体管理。医生的诊断和操作是合规、合理的，科室和医生就不应该被扣罚，只要医院全体病组的盈利能覆盖损失，就更应该关注医疗技术的发展。“一家医院能够吸引人，是因为这个病别人治不了，但我能治。”

医院的认知在转变，医保支付系统正在升级。

国家医保局在今年1月的回复里表示，下一步将完善核心要素管理与调整机制，使分组更加贴近临床需求及地方实际，使权重（分值）更加体现医务人员的劳动价值，并促进医疗服务的下沉。

金春林建议，病人的健康结果应该成为DRG评价体系的一部分，变成排行榜里各大医院比拼的指标。“尽管目前有规定死亡率、感染率的标准，但比较粗放。医院的终极目标是把病治好，而不是花了多少钱。”金春林说，慢性病的发病率、病人长期的生存率都可以考虑纳入DRG评价体系中。在许多实施DRG付费的国家和地区，同样有一些经验可以参考。

德国引入了行业协会等社会力量对医疗质量进行监管。如果医院不提交质量数据，或进行低质量治疗会被扣减支付额，但同时对医生的高质量治疗进行额外支付。各地有专门的医生组织，定期参与DRG定价的商议，兼顾医护人员的权益。

美国纽约的部分医院在管理层内部设立了专门的首席质量官，他们来自于高校、研究中心等医院外部力量，通过与患者接触了解他们的需求，长期追踪患者的数据进行统计，以此对医院的医疗质量进行把控。

日本在DRG系统中纳入了“照护”的费用。当病人治疗后需要较长的康养周期，长护保险能够补充医保金的不足，覆盖病人康复的全过程。

“得把病人的利益、医生的权益、医保的能力统一起来。”金春林说。庞大的人口基数、复杂的现实矛盾下，医保支付方式的改革并非易事。这是一门在不断过渡之中，讲究科学与人性的艺术。

（文中医院工作人员与患者均为化名）

本文来自微信公众号：原点original（ID：jfyuandian），作者：冯蕊，编辑：王潇