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知料 | 2万亿医保基金“宫斗大戏”，各地医院和医保局上演“报销”掐架潮

来源：晰数塔互联网快讯时间：2021年04月25日 11:00

现在，大众视野之外，一场场有关医保基金的大谈判正在各地进行。

公立医院正处于类似商业公司的“年报季”，公立医院们会拿着自家的“年度医疗费用报表”，去找医保局结账。然而，医保局却不一定会认这笔帐，双方得关起门来，坐在谈判桌上谈，就医院上一年的医疗费用报销以及当年医疗费用的预算制定等，展开多轮谈判。

双方谈判的结果不会形成任何向公众公示的文件，所以人们很难知情。36氪经多方采访了解到，医保和医院每年的年度谈判，双方博弈的激烈程度，要远胜于此前在带量采购中进行的医保谈判。面对着作为医疗服务方的公立医院，医保局很难上演“灵魂砍价”。

在药企和器械厂商面前，医保局的“买方”身份让医保局处于强势地位。但在和医院的谈判中，医保局更多扮演的是“出纳”的角色。

这样的博弈谈判，从2012年就已经开始，话语权一度掌握在公立医院手中。不过，近年来，在国家医保局推动的DRG（按疾病诊断相关分组）和DIP（按病种分值）付费的支付方式改革下，医保和医院博弈的天平正在倾斜。

这场少为人知的博弈，其实深切的影响着你我。

掐架缘由：总额预付值下的政府左右手博弈

虽然对于13.6亿参保群众来说，我们走进医院看病，是按项目付费，实报实销，但医院和医保局之间的医保费用结算，却要复杂得多。

从2009年的新医改以来，医疗保险支付制度改革越来越受到重视。2012年，人社部出台了《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》，在全国范围内推进总额控制，由此总额控制成为最基础的管理和支付手段。

总额预付是指在一定区域内，当地医保局和医院年初确定总额预付额度，年底进行实际支付结算。这在某种程度上能扭转医保被动的“出纳”角色，抑制医院操控医疗费用的自主空间，达成控费目的。

总额控制通过将医保基金预算整体分配到所有医疗机构、覆盖所有医疗服务（包括住院和门诊）来实现医疗费用增长的整体控制。在一个统筹区域内，医保总额预算控制指标会预先直接分配给每家医疗机构，在年度范围内，每个医院的头上就顶上了相应的“指标”。

假设某地市当年的医保基金预算是50亿元，那么、市中医院可能分别分到8亿元、5亿元的指标，其它各家也分到各自的预算指标。假设拿市第一人民医院来说，当年它就得将自己的医保基金控制在8亿元左右，如果超出过多，或许就将自己承担多出的部分。

指标的分配，通常按照“尊重既往、增量调节、风险分担”的原则。

每家医疗机构总额预算控制指标会以过去（1-3年）实际发生的医疗费用为参照；增量调节是以地区基金预算总量的增长为基础为每家医疗机构确定一个基金预算的增幅（调整系数），基金预算的增长部分既取决于地区基金预算总量的增长幅度，也取决于每家医疗机构的等级、过去的服务提供效率和资源浪费情况以及考虑一定的资源配置调节等因素。

风险分担就是在年终清算时根据实际费用发生并结合监管考核情况，对医疗机构实际发生的费用超出或低于总额控制指标的部分，由医保经办机构与医疗机构按照一定的比例关系进行分担或分享（结余留用、超支分担）。

医保局将年度医保基金预算指标分配下去后，指望达成地区基金预算总额控制的目标。如果区域内医院提交的年度医保数据没有超过预算指标，那么医保局将本分的扮演“出纳”的角色，如果超出过多，则需要与医院谈论如何分担。毕竟对于出纳来说，如果公司账户上都没钱了，那还怎么报销？

然而，在实际运行中，一些问题就产生了。

从 2012 年开始，各地陆续有医院被爆出由于医保预付总额的压力，拒收医保患者，相应的乱象频频见诸主流媒体。比如中国网 2013 年报道，长春市民于桂英突然昏迷，送到当地某三甲医院后，被值班医生告知“院里有规定，省市医保患者都不接了”，最后患者只能自费住院。同年财新网也刊出《患者被强令出院后死亡，多地现医院推诿病人》，报道一名患者在广州就医时，遭遇医院强令出院，出院三天后即发高烧，随即病逝，而被强令出院的原因也是因为医院控制医保额度。

在执行总额预付值的过程中，各地公立医院管理者由于缺乏精细化管理的能力和积极性，普遍采取了把总额指标分解到科室甚至再分解到医生的做法。为了不超过总额指标，有些医生和医院自然会筛选患者，推诿危重和高费用患者，有时也会把责任推给医保经办部门，严重的情况下，有可能会导致医保、医院、医生和患者四方冲突越来越大。

于是，作为医疗服务供给方的医院和作为医疗服务买单方的医保坐在了谈判桌上，政府的左右手博弈便开始了。

最激烈的争吵点：当年医保费用结算和来年医保额度

为了避免相应事件的发生，医院和医保博弈最激烈的点就是在来年医保额度上。

因为对于单个医院来说，如果能拿到有利于自己的预算额度，将会在第二年的医院运营中游刃有余，这样就能避免“医保额度不足推诿患者”等现象的发生。而为了拿到更高的额度，医院的现实做法是超支。

在总额预付的规则里，医疗机构上一年度的实际医保支付额，很大程度上决定其下年度得到的医保预算总额。在这样的规则下，各定点医疗机构的最优选择便是将实际医保费用发生额做到预定额度之上，从而使实际拿到的医保支付额超过年初确定的预算额度。这一方面使医疗机构当年度能够拿到最多的医保资金，另一方面也做大了下一年度乃至今后若干年度的医保预付额度。

医改学者朱恒鹏曾撰文提到相应现象，“各定点医疗机构通过私下协调，做到大致同步超支，目的在于形成法不责众局面，避免医保经办部门通过对超支严重者实施严厉惩罚来杀鸡儆猴。”

于是，岁末年初，各地统筹区域内的医保局便召集区域内所有医院坐在了谈判桌上。

在参会人员上，医院方除了主管院长参加外，通常医院医保办主任和财务科科长也会参加谈判。

在谈判时间上，各地情况有差异，但通常是在等年度数据出来以后，才开始谈判，中间如果遇到数据准确性评估、相应问题的争议、以及政府审批流程等情况时，谈判时间还会延后。

浙江玉环市卫健系统工作人员张天骄向36氪透露，他们一般是在年初谈判，谈判时间会在一个月左右，至少谈3轮。“今年双方还正在谈，目前还没谈完，博弈得很激励。”张天骄说。

会议一般是闭门会，双方谈判结果也不会形成公开的文件。

供职于泰康集团的刘小宇告诉36氪,他在过去负责医保经办的过程中，见过很多吵得比较激烈的情况，“2018年初，我在徐州的时候，亲眼见过，当地一个大医院的医保办主任直接指着当地医保局局长的鼻子骂说，你就是一个管钱的，我花了多少钱，你就得给我多少钱，我的医疗行为跟你一点关系都没有。”

双方谈判，最大的焦点除了来年的医保额度外，还会谈到当年度费用结算的问题，即医院超支的部分，怎么“合理分担”？

据刘小宇透露，不同的地方分担比例不一样，大多数情况下医保会承担超支费用的绝大部分，通常是和医院九一开或八二开，九一开的话即医保局负担超支部分的90%，医院负担剩下的10%。比如浙江金华此前就是九一开。

刘小宇说：“有些强势的医院，它们会提出一些无理的要求，比如有次有一个特别大的医院，它就单独给自己要了一个政策，而区域内的其它医院却享受不到。最后医保局谈着谈着也就同意了。”

在双方谈判所遵守的比如区域医保基金的总额度一定、患者自费比例不能上涨等限制性条件下，有时候双方谈判遵守的大致原则是“不要把事情闹大，双方都差不多得了”，刘小宇说。

在岁末年初这几场最重要的谈判过去以后，有的地方的医保局还会按季度再召集医院开会，会上会对医院的医保额度使用情况进行动态的跟进，对医保费用花费过快的医院提出警告。

当然，既然是谈判，双方也有谈崩的时候。

据报道，2019年中部省份某县县人民医院医保超支600万元，其中300万元需要医院自行垫付。分管医疗的副县长表示，今年医保预付额不增反降，医院因担心会亏损更多，拒绝与县医保局签订预付合同。“两家谈不下来，都快成仇人了，作为分管领导，两边反复协调，搞得很累心。”

在总额预付值下，医院和医保的博弈将会一直持续下去。

近年来，在疾风骤雨般的医保改革中，在总额预付制下生长出的DRG和DIP付费，让双方有了新的谈判内容。

支付方式改革：医保掐得更从容

2017年6月，国务院办公厅发布了《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，政策提出将“全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，并选取部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点”以及“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”

施行DRG以及不再对单个医疗机构进行总额控制掀起了双方再度激烈博弈的浪潮，DRG之下，双方的谈判有了更大的张力。

在这之前，各医院的医保总额是固定的，如果超出上限，医院就要自掏一部分腰包填补上缺口，这就使得各大医院为了不超出这个限度就得努力节省医疗费用。而每家医院的医保预付总额都是在该医院以往医保总额的基础上进行设定，所以，当医院在医保开支有结余之时，又要担心第二年医院的医保总额会减少，有些医院就搞得进退两难。

而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后，以上情况将会得到极大改观。这意味着医保总额是一定的，接下来就是各医院对医保份额的争夺。因此医院必须以更好的服务、更多患者覆盖和更低价格来进行争夺。

这种模式下，控费的重点不再是医保与每家医院讨价还价，而是医院之间的相互竞争。医院相比之前有了更大的自主权和积极性，医保部门也不必再把自己置于第一线，很多矛盾也得以避免。

2018年国家医保局成立后，大力推进了DRG相关的改革，提出了从顶层设计到模拟运行再到实际付费三步走的方案。

在2021年，30个DRG国家试点城市将开始实际付费。不同于传统的按项目付费支付方式，DRG付费模式以医保协议的形式，事先限定病种的支付限额，作为医保结算标准。医保经办机构需要同医疗机构就病种的付费标准、临床路径、高值耗材、进入及退出路径等方面展开谈判协商，最终形成以单个疾病为单位的支付标准，并以协议管理的形式执行。

于是，在已施行DRG的地方，双方谈判的核心内容发生了变化。医保经办机构和医院争吵最激烈的点是在病种分组权重和定价上，双方需要在总额支付额度、付费病种的产生、支付价格的确定、医疗质量、限价以外的特殊耗材谈判、变异系数与退出病例的谈判等多个细节上“吵”出共识来。

到了年底医保结算的时候，医院总产出的总权重乘以总病例数，就是医院能拿到的医保额度。

从一些已施行DRG的省试点和地方试点发生的事情来看，有的医院为了拿到更高的额度，存在着高套分组、低码高编、患者分解住院、服务不足等情况。这就对医保的监管能力提出了考验。

2021年，医保支付方式改革正在全面铺开。今年，除了30个DRG国家试点城市已启动实际付费外，71个DIP试点地区在2021今年底也将进入实际付费。

强势医保，刚刚登场

医保和医院的这场年度掐架大戏，本质是为了解决老百姓“看病难、看病贵”的医改难题。

2020年医疗保障事业发展统计快报显示，全年医保基金支出20949亿，5年前，这一数字还仅为10767亿元。年年上涨的医疗医疗卫生费用，已让医保基金压力如山，几年前，市场上就有相关预测和分析称，医保基金面临着很大的穿底风险。

在以前的体制里，医保资金的监管分散在四个部门的手里。城镇职工、城镇居民的医保由人社部管理，新农合由卫计委管理，医疗救助由民政部管理，而医疗服务和药品价格管理在发改委。要真正统筹管理，就必须将这些职能整合，成立新的管理部门。这种整合，不仅可以使医保基金得到充分的管理和调控，还可通过超级支付方的身份去做推动行业变革等一系列事情。

国家医保局便是在这样的“整合”逻辑下组建成立，其首要任务便是“开源节流”，以报证医保基金的平稳运行。在节流控费上，国家医保局严厉打击医保的骗保诈骗行为，已累计追回医保基金349亿元。在开源上，医保基金通过倡导商业健康险等创新支付方的发展，力图把医保基金的保障的盘子通过社会化的力量做大。

而且更为根本的是，从长远来看，医保更力图去构建以DRG支付方式为主的支付方式变革，来倒逼医疗机构和医生改变以往的按项目为主的过度医疗行为，向着成本管控的以临床路径指导的规范的医疗行为转变，构建正向激励机制，使医疗机构和医生能够通过自主行为来实现控制住院费用增长的目标。

在过去的按项目付费为主的支付体制里，存在很多过度医疗的行为，医生和医疗机构只有通过多开项目才能实现医院的收入增长，在以药养医的模式还没有完全根治的情况下，医生缺乏动力去节省医疗费用。

而如今，当DRG和DIP的支付方式推行后，公立医院以及医生都将有足够的动力去控制、节省医疗费用。对于老百姓来说，那则意味着遭遇“天价医疗费”的概率会愈来愈小，患者所享受到的医疗服务及所支付的医疗费用将会愈来愈透明、合理，医疗将在阳光下运行。

在未来还将持续的医保医院掐架潮里，中国医疗的深层次变革也在悄然发生。

（应采访对象要求，文中刘小宇、张天骄为化名）