毒瘾缠身长期旷工的他,彻底改变了外科手术
本文来自微信公众号:知识分子(ID:The-Intellectual),作者:蛇杖观察家,原文标题:《毒瘾缠身长期旷工,但他仍是外科医学天才祖师,改变了后世每一台手术》,题图来源:视觉中国
19世纪70 年代起,大多数医生都认识到了细菌的危害性,外科的关注点也逐渐转移到了消毒和防腐方面。但手术室里依然嘈杂、拥挤,也算不上多卫生,鲜血横流的场景十分普遍。
而这样的外科医学,为什么能在一百多年间飞速发展到如今的专业水准?历史的关键之处往往只有几步——或者说,只有几个人。
其中的一位伟大先驱,便是被誉为“美国现代外科之父”的传奇人物,威廉·斯图尔特·霍尔斯特德(William Stewart Halsted,1852~1922)。
霍尔斯特德在约翰霍普金斯医院的手术室。图/National Library of Medicine
霍尔斯特德是享誉全球的约翰·霍普金斯医院的四大创始人之一,他极大地改变了外科手术的面貌,还让全世界的外科医生戴上了橡胶手套;同时,他与毒瘾搏斗终生,是医院里的“翘班大王”,以及诸多难以想象的怪癖。
一、手术室里“温柔”的传奇
霍尔斯特德做手术特别温柔,如同铁筷子夹豆腐,慢条斯理、有条不紊,速度也往往奇慢,在那个讲究“三分钟切大腿”的年代几乎堪称是标新立异。
据说,梅奥诊所的创始人之一威廉·梅奥(William Mayo)曾观摩了一场由霍尔斯特德主刀的乳腺癌手术。大半天过后,梅奥医生走出来,说:“老天爷啊,我头一次见识在一场手术中,上半边都长合了,下半边还在开刀。”[1][2]
塞缪尔·詹姆斯·克劳(Samuel James Crowe)——他的学生,在1957年出版的一本书中[3],将这些温柔的操作方法总结为一系列“霍尔斯特德手术原则”,包括:
人的伤口能自然抵御感染,但粗暴操作导致的撕裂、随意缝合带来的牵拉,会严重干扰愈合。
这一观察深刻改变了手术操作,带来了“轻柔外科”理念,并启发了后世的微创手术方法。
细针多缝几下,比粗针少缝几下好。
霍尔斯特德缝合极其细致,可以用细丝线缝合一百多针。这样能减少断线,也能降低组织的张力,防止坏死。他还发明了胃肠道端–端吻合法,设计了大肠吻合法。
止血钳的头部要尽量细小,以免挤伤周围组织。
霍尔斯特德邮票,1985,注意人像右边的小工具。图/文献[4]
从一定意义上,霍尔斯特德的这些原则或多或少都成了现代外科手术的基石。在他刀下,温柔代替了刚猛,精细代替了粗放,卫生整洁代替了肮脏混乱。[5]
但只要他走出手术室,这种温柔就一点都不剩了。
他的学生回忆他是“非常严厉、冷酷、没有幽默感”的人,手下住院医师几乎全年无休。他是个完美主义者,完美到待客的咖啡豆都得亲自挑选,在若干尝试后选定了一种土耳其咖啡,据说能让宾客清醒一整夜。[1]
更离谱的是,他所有的衣服都要横跨大西洋,送到巴黎的洗衣店去洗,因为巴尔的摩当地的洗衣店不够格。这个说法曾被当作纯粹的逸闻,但在霍尔斯特德离世后,亲友们真的在遗物中发现了一沓法国洗衣单。
二、为妹妹输血,为母亲胆结石手术,还为爱人发明了橡胶手套
霍尔斯特德是富商的儿子,1852年出生于纽约。他少年聪慧,于1870年考入耶鲁大学,前三年的时间几乎都用来打球和交友,临毕业前,出于无人知道的原因,他突然对医学有了兴趣。
1874年,他进入哥伦比亚大学医学院学习,并在两年后成了贝尔维尤医院的实习医师,在此期间接触了无菌术。
1877年,他从学校毕业,来到纽约医院做住院医师,并师从著名的医学家威廉·亨利·韦尔奇(William Henry Welch)教授。
从1880年起,霍尔斯特德正式开始了他工作狂式的外科医师生涯,并展现出独特的医学天赋。在他手中,美国医学史上划时代的创举一个接一个。
1881年,他妹妹产后失血,他撩起袖子把自己的血捐给了她。这是美国已知最早的异体间输血。[6]
1882年,他为母亲进行了可能是全美首例的胆结石手术。手术是在厨房的桌子上进行的。
1889年,他创立了一种腹股沟疝修补术,后来以他的名字命名[7]。
1894年,他开展了首例乳腺癌根治术,将局部复发率从之前的58%降低至6%~16%。这种手术也以他命名[8][9]。
当然,所有他的这些工作中,影响最为深远的创举,可能还是他让全世界参与手术的医护人员都戴上了橡胶手套。不过,这个伟大的进步还真是歪打正着。
卡罗琳·汉普顿(Caroline Hampton)女士生于1861年,是美国南部一个将军的女儿。24岁那年,汉普顿不顾全家反对,只身跑到纽约读了护士学校,并很快成了约翰霍普金斯医院的首席护士——霍尔斯特德手下的护士。
霍尔斯特德十分重视手术室消毒。针对医护人员的手,他设计了一套非常复杂的化学消毒法,先用肥皂洗手,然后将手浸入碱性高锰酸钾溶液中,再用热草酸清洗,最后还要用氯化汞洗手。在这套操作的折腾下,卡罗琳的手患上了严重的皮炎,令她差点辞职,但医生不愿失去得力的护士长。
经过一番研究,霍尔斯特德看中了橡胶手套。他以卡罗琳的手为模型,委托橡胶公司定制两副,送给了她。很快,橡胶手套就风靡整个医院,男女医护纷纷订购,用来保护手部皮肤,卡罗琳的手也痊愈了。
然而,在早期,手套只是作为保护医护人员手部皮肤的工具而存在,直到十年后,霍尔斯特德当年的学生布拉德古德(Joseph Bloodgood)医生才发现,戴橡胶手套真正值得推广的作用,是能够大大降低手术继发感染几率。[10]
布拉德古德的研究显示, 220例不戴手套的疝气手术中,继发感染占17%以上。但在226例戴手套进行的疝气手术中,只有不到 2%发生了继发感染。
这项研究发表于1899年。霍尔斯特德也很快开始为手套的防感染作用四处奔走宣传。到1911年,全美大约一半外科医生在手术时佩戴橡胶手套。不过,社会上仍有些医生无法被证据说服,理由是戴手套会影响“手感”。据说直到1960年代,有些老派人士仍会用手在病人肚子里摸来摸去[11]。
而橡胶手套为霍尔斯特德带来的可不止学术进步。1890年6月,引发这一切的护士——卡罗琳·汉普顿小姐,正式成了他的妻子。
三、一场试验,令他染上了毒瘾
经过一个顺风顺水的青年时代,霍尔斯特德很快成了纽约最知名的外科医生之一,他年少成名,东游西荡,交际圈极其广泛。
这位青年才俊一生的转折发生在1884年,32岁的霍尔斯特德在期刊上读到:著名的奥地利精神分析学家西格蒙德·弗洛伊德发表了一篇文章,题为“关于可卡因”。紧接着,医师卡尔·柯勒(Carl Koller)指出,用可卡因滴眼可以实现局部麻醉(直到今天,与可卡因原理类似的药物还在眼科使用)。
要知道,直到那时,麻醉还是外科手术最大的难题之一。虽然乙醚全身麻醉早在四十年前就试验成功,但每次手术前都要将病人彻底麻醉,而且并不容易操作。在一张留存至今的收款单据上,霍尔斯特德写下了对一场手术的记录:
“很棒的手术,也很戏剧化;灯灭了,灯泡差点爆炸,把房子点着;患者停止了呼吸;人工呼吸;助手没经验;乙醚没了,因为乙醚吸入器差点把病人闷死,他又没有空气,又没有被麻醉;现在患者救活了;约定给500美元,应该给5000。”
霍尔斯特德想要找到一种有效的局部麻醉措施。
1884年,海德堡眼科大会上报告了使用可卡因作为眼粘膜的局部麻醉剂,这份报告令霍尔斯特德敏锐地意识到,如果把这种药物注射到正确的区域,就能阻断神经,形成局部麻醉。当时可卡因还属于合法药物,甚至是可口可乐的成分之一。于是,他开始试验这种新药。
通过“自我实验”,招募医学生志愿者,以及1000多次无痛小手术,1884年12月,霍尔斯特德的合作者霍尔(Richard John Hall)在《纽约医学杂志》上发表了他们的发现,在当时,伴随那篇研究结果发表的编辑评论文章建议:该药物(可卡因)不应被视为无害。
评论文章是对的。那场试验结果惨烈,因为“出于实验目的频繁使用生物碱本身,导致医生对该物质上瘾”,霍尔斯特德染上了可卡因毒瘾,还把他当时的助手拖下了水[12]。
试验后,霍尔斯特德抛下事业,花了几个月住进医院,试图靠吗啡戒掉可卡因,结果从医院里出来时只是把上瘾的对象换成了吗啡。他破产了,性格大变,从之前热情开朗的社交达人变成了严谨、冷淡、慢性子的坏脾气怪人。
霍尔斯特德在纽约名声扫地,没有医院和患者愿意信任他。恰好此时,曾经的导师韦尔奇找到他,说约翰霍普金斯医院即将成立,邀请他加入。于是,1886年12月,医院还没建成,他就搬到了巴尔的摩,加入韦尔奇的病理学实验室。1890年,他成了为约翰·霍普金斯医院的第一位外科主任。
不过,终其一生,霍尔斯特德再也没有摆脱对麻药的依赖。
作为手术医师,接触到可卡因和吗啡如同家常便饭。而毒瘾之下,霍尔斯特德成了“翘班大王”,经常不到岗工作,最长的一次直接旷工半年,差点被医院开除。
在职业生涯的后期,霍尔斯特德甚至会在做手术时先做一会儿,然后对助手说:“你知道我想怎么做,你来做吧”,之后就自顾自地走掉了[13]。
四、吗啡成瘾的医学先驱
毒瘾影响了霍尔斯特德的整个后半生,实际上,有些学者推测,霍尔斯特德极其温柔、迂缓、严谨的手术风格,正是麻药成瘾的产物[14][15]。他精神虚弱,无法胜任19世纪流行的那种猛烈的手术风格,加上研究和观察的积累,才逐渐发展出这种被称为“轻柔外科”的理念。
不知人类医学算不算是因祸得福。
除此外,也许是霍尔斯特德考虑到,手术做得再慢,仍不是长久之计,他迫切需要培养更多能够帮自己动手的年轻人,这样自己才能安稳地呆在家里。于是,他又作出了一个影响深远的创举:开创美国外科住院医师的培训体系。[5]
这个模式的特点在于,导师主要负责指导,受训者充分参与临床工作。霍尔斯特德执导住院医师项目33年,培养了17名住院医师和55名助理住院医师,这些人均在他手下工作长达12至14年之久,接近全年无休。到了20世纪后半叶,他们都成为了美国外科医学界的骨干精英。
从一定意义上,霍尔斯特德的住院医师培训项目为外科实习生提供了一种正式的、结构化的教育形式,取代了之前“师傅带徒弟”的模式。这个模式后来经过他的学生乔治·豪雅 (George J. Heuer) 改进,成了北美培养住院医生的范式。而在霍尔斯特德生前,这个模式也巧妙地帮他藏住了毒瘾问题,让他可以通过给予实习医生更大的权限和工作量,来顶过自己无法动手的时刻。
霍尔斯特德去世于1922年,死于胆结石,终年接近七旬;三个月后,他的妻子卡罗琳也因肺炎离世。
他并没有被遗忘。如今,翻开任何一本外科学教材,都能找到一系列以他名字命名的原理、技术、器械。这些珍贵的遗产影响着今天的每一台手术。而当我们思考他绝佳的天赋和惊人的努力,怎样与命运送出的礼物与陷阱交织在一起时,他留下的财富便更显得弥足珍贵。
参考文献:
[1]Rankin J S. William stewart halsted: a lecture by dr. peter d. olch[J]. Annals of surgery, 2006, 243(3): 418.
[2]Brumback R A. Book/Media Review: An Anatomy of Addiction: Sigmund Freud, William Halsted, and the Miracle Drug Cocaine[J]. 2012.
[3]Bean W B. Halsted of Johns Hopkins: The Man and His Men[J]. AMA Archives of Internal Medicine, 1958, 101(5): 1010-1011.
[4]https://jnnp.bmj.com/content/69/5/641
[5]Cameron J L. William Stewart Halsted. Our surgical heritage[J]. Annals of surgery, 1997, 225(5): 445.
[6]Osborne M P. William Stewart Halsted: his life and contributions to surgery[J]. The lancet oncology, 2007, 8(3): 256-265.
[7]Komorowski A L. History of the inguinal hernia repair[M]//Inguinal Hernia. IntechOpen, 2014.
[8]王建奇, 李丹, 姜洪池. 追忆Halsted及对我们的启迪 [J] . 中华外科杂志,2017,55 (5): 351-353. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0529-5815.2017.05.008
[9]Halsted W S. I. The results of radical operations for the cure of carcinoma of the breast[J]. Annals of surgery, 1907, 46(1): 1.
[10]Bloodgood J C. Operations on 459 cases of hernia in the Johns Hopkins Hospital from June, 1889 to January, 1899[M]. Рипол Классик, 1899.
[11]Breathnach C S. The centenary of the surgical glove[J]. Journal of the Irish Colleges of Physicians and Surgeons, 1997, 26(4): 297-299.
[12]Bloodgood J C. Operations on 459 cases of hernia in the Johns Hopkins Hospital from June, 1889 to January, 1899[M]. Рипол Классик, 1899.
[13]Roberts C S. HL Mencken and the four doctors: Osler, Halsted, Welch, and Kelly[C]//Baylor University Medical Center Proceedings. Taylor & Francis, 2010, 23(4): 377-388.
[14]Wright Jr J R, Schachar N S. Necessity is the mother of invention: William Stewart Halsted’s addiction and its influence on the development of residency training in North America[J]. Canadian Journal of Surgery, 2020, 63(1): E13.
[15]Nunn D B. Presidential address: William Stewart Halsted—A profile of courage, dedication, and scientific search for truth[J]. Journal of Vascular Surgery, 1989, 10(3): 221-229.
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