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有些癌症筛查,无用甚至有害

来源:晰数塔互联网快讯 时间:2023年11月07日 10:54

每年年底,许多机构都会组织集体体检,单位还会花钱给予员工另一项额外福利:增加肿瘤筛查项目。在癌症“早发现早治疗”的观念深入人心的今天,这种“福利”无疑会受到欢迎。殊不知,肿瘤筛查并非全然有益无害。

去年底,笔者在美国做年度体检并就皮肤湿疹和消化道症状(当时有胀气和恶心感等症状)咨询家庭医生。新来的家庭医生刚从军队退役不久,在了解病史、完成体检项目之后,开具了两份转诊信,一封是给皮肤专科,一封是建议做胃镜。

根据转诊信上的信息,笔者预约了胃镜检查。在检查的前一天,笔者接到负责胃镜的医生的电话,同时收到了同样意思的系统信息,大致内容如下:

我是XX医生,你计划于12月19日接受上消化道内窥镜检查 (EGD)。我查看了你的(体检数据)图表,作为一名胃肠道医生,我认为我们不应该从这种程序开始,因为它有其自身的风险和益处,而且根据你家庭医生的记录,我不认为这是我们首先需要做的。你的血液检查(包括肝脏和血细胞计数)均正常,因此我不会对你进行这种具有手术和麻醉风险的侵入性检查。

在胃镜筛查几乎成为中年人查体标配的当下,这样的交流可能很少遇到。相反,国内的医疗机构往往积极倡导和推荐各类筛查项目。为什么这位专科医生会给出如此建议?原因可以总结为一句话,那就是包括癌症在内的针对健康人的疾病筛查并非可以无条件实施。

筛查的关键在于权衡收益与危害

在进一步讨论这个问题之前,我们需要先了解几个类似的概念。这也是每当朋友发来检查结果请笔者给出建议时,笔者首先要问的问题:这是常规体检结果,还是有症状后就医时医生给开的检查项目的结果?这个问题便涉及依据目的对检查进行的归类。

如果感觉不适就医,医生开具处方做的检查不是筛查,而是属于确诊检查;如果检查的目的是发现癌症的高风险因素,如结直肠镜、宫颈涂片等,并提前干预或为以后的定期检查提供依据,这属于预防性筛查,目的是发现尚未发展到恶性期的癌前病变;如果检查的目的是发现尚无症状的癌组织,如乳腺钼靶,为进一步确诊检查(活检)和治疗(手术)提供依据,这是干预性筛查。后两条都是基于健康人的筛查项目。

就癌症筛查而言,其目的是正常组织癌变或癌组织引起症状之前就能被发现,但这不是癌症筛查的全部内容。一种技术手段对某种或者某些癌症的筛查要有价值,需要同时满足三个条件:首先是能够发现癌前病变或及早发现癌组织,这是前提;其次是减少定期筛查的人患癌或死于癌症的机会,这是目的;最后,筛查带来的收益必须大于危害,这是重点。

把筛查内容作为重点来考量是基于两个事实:有些筛查是侵入性的,会导致出血或其它损伤;没有一种筛查方法能做到100%准确,伴随假阳性结果而来的很可能是过度诊断和过度治疗,假阴性则可能让人失去对后续症状的警觉。

接下来,笔者将基于这两个事实,谈谈哪些筛查是有益或者说有用的,哪些是无益而且可能有害的。

必要的癌症筛查种类其实很少

除了有癌症家族史等高风险人群适用一些特殊筛查,健康人体检项目中用于癌症筛查的并不多,以下这几种癌症可以进行筛查,但只有建议的方式才有意义。

特定群体乳房X光检查,这是早期发现乳腺癌的最佳方法。特定群体首先是年龄限定的群体,不同的指南给出的首次筛查建议年龄不同,45~50岁之间几乎涵盖了所有指南的首次筛查年龄规定。这是因为40岁之前的女性患乳腺癌的几率很低,大约是每10万人中15例。而65岁以上的女性,每10万人中有接近450例,风险高出了30倍。国内很多女性早在45岁之前可能在体检时就做过了乳腺钼靶检查。

巴氏检测(Pap test)可以发现子宫颈中可能癌变的异常细胞,而HPV测试可确证引发这些细胞变化的病毒(人乳头瘤病毒)。不同专业机构给出的指南在开始筛查的年龄和检测项目上大同小异,基本如下:年龄在21至29岁之间,每3年接受一次巴氏涂片检查;年龄在30至65岁之间的女性,可从以下三个选项中任选一种:继续每3年进行一次巴氏涂片检查;每5年进行一次HPV检测筛查;每5年进行一次巴氏涂片检查和HPV检测筛查。

结直肠癌几乎总是从结肠或直肠的癌前息肉发展而来。肠镜筛查可以发现息肉,并在癌变之前去除。对普通健康人,第一次筛查建议在50岁进行,如果没发现息肉等不正常增生,可10年后再次筛查。如发现少数息肉,摘除并且病理显示良性,可在5年后再次筛查。

低剂量CT进行肺癌筛查。建议筛查的人群为年龄55至80岁,有吸烟史和戒烟不超过15年者。

除了上述这几种外,卵巢癌、胰腺癌、前列腺癌、睾丸癌和甲状腺癌等所有其它类型的癌症,筛查均无特定收益。不仅无益,反而有已知的明确危害。任何不符合上述建议的筛查都是过度的。

有时,过度治疗之害更甚于癌症

前列腺癌筛查项目可能出现在国内相当比例的中年男性体检报告上。接下来就以前列腺癌筛查为例,看一些癌症筛查项目的无用甚至有害。

上世纪90年代初,前列腺特异性抗原(PSA)被作为前列腺癌筛查的手段被纳入美国医疗机构的体检项目。该项筛查项目实施的头两年,“成果”是显著的,大量疑似前列腺癌患者被筛选出来。各种影像甚至活检的确诊性检查随之而来,一些人被排除前列腺癌,一些人被确诊前列腺癌并进行了手术切除和后续的一系列治疗。

但争议随之出现,有些专家认为PSA导致了过度诊断和治疗,也有专家相信该项筛查让一些患者的前列腺癌得以早发现早治疗,可以挽救生命。

孰是孰非?循证医学在此发挥了决定性作用。随着筛查人群的扩大和数据的积累,专业机构组织专家研判数据,很快得出两个主要结论:参与筛查的健康人PSA水平升高更多是由良性前列腺疾病引起的,大多数PSA水平升高的男性没有患前列腺癌;少数被随后确诊为前列腺癌的患者,前列腺癌本身可能永远不会威胁到患者的生命。

因此,专业机构很快修改了之前把PSA纳入筛查前列腺癌的指南内容,不推荐PSA作为单一指标用于健康人的癌症筛查,仅用于辅助诊断或用于监测前列腺癌患者的预后。

是哪些因素导致PSA不适合作为前列腺癌的筛查项目?大致有三方面因素,这三个方面也适用于绝大多数目前体检机构提供的癌症筛查项目。

首先是检测缺乏特异性。如前所述,PSA水平升高并不一定代表患有前列腺癌。其它前列腺疾病如前列腺炎、前列腺增生等也可能导致PSA升高,而且这种情况在无前列腺症状的健康人中占比更高。这种特异性缺乏使得PSA测试在筛查过程中容易出现误诊和过度诊断的问题。

其次,PSA检测无法区分慢性和侵袭性前列腺癌。许多男性在老年时患有慢性前列腺癌,但这种癌症通常生长缓慢且不会对生命构成威胁。使用PSA作为筛查指标可能会导致过度诊断和过度治疗,给患者带来不必要的风险和负担。

最后一条,筛查结果以及随后的医疗行为会对患者造成生理和心理上的困扰。尽管理论上早诊断早治疗可以挽救一些患者的生命,这在患者个体似乎是成立的。但基于PSA筛查结果开展的后续医疗手段,对于群体中的更多人属于过度诊断并可能带来过度治疗。这个结论基于一组数据:就算是最终被确诊为前列腺癌的患者,大约半数不会在患者的余生表现出症状,确诊15年内死亡的患者中,80%也不是死于前列腺癌。

与之相对比,一旦筛查阳性并确诊,患者往往难以拒绝治疗,而根治性前列腺切除术的不良反应包括围手术期并发症、勃起功能障碍和尿失禁。放射治疗则可引起急性毒性,导致尿急、排尿困难、腹泻和直肠疼痛,长期副作用还包括勃起功能障碍、直肠出血和尿道狭窄等。

白来的“午餐”,未必该吃

肿瘤筛查的好处往往被夸大,而其风险往往被淡化或忽略。作为个体,我们心理上都希望自己是被早发现早治疗而挽救了生命的那位,而容易忽视参与筛查的结果更大概率是被过度诊治这一现实。

很多单位为员工提供的年度体检包中包含有多个癌症筛查项目,很多人抱着“免费、不查白不查”的心态去检查;也有不少人认为查总比不查好,多查总比少查好——在这样的氛围下,对于形成大众“共识”的那些癌症筛查,周围同事朋友都去做的时候,一个人拒绝筛查也需要勇气。

所有这些人,都没有认识到一个事实:体检的检查也属于医疗行为,癌症筛查阳性和一个人被确诊癌症,在医学本质上并没有什么不同。    

另一方面,去做癌症筛查的人都不希望自己筛查结果为阳性,但筛查出阳性却是一项筛查存在的意义和价值(以便做到早发现、早治疗)。

基于癌症筛查可能会“触发”后面连续的医疗行为,当你去做一项不在上述提及的必要的癌症筛查项目之前,不妨自问:我能否坦然面对阳性结果?

本文作者为生物学博士,曾任美国托马斯·杰斐逊大学Sidney Kimmel 癌症中心研究员、癌症生物学系副教授、协和医学院教授,目前从事抗肿瘤药物的研发

本文受科普中国·星空计划项目扶持

出品:中国科协科普部

监制:中国科学技术出版社有限公司、北京中科星河文化传媒有限公司

本文来自微信公众号:返朴 (ID:fanpu2019),作者:王晨光

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