长期险、短期险、国家医保，分别需要什么数字化解决方案？

自1998年12月，国务院发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来，国家医保已经在过去的二十几年间成为了大多数国民在医疗健康方面的依仗。“看病靠医保”已经成为了广大国民的共识，也使得我国形成了一套以国家医保为核心的医疗支付体系。

然而在近几年，这一长期形成的格局逐渐开始发生变化。

2016年，人社部在官方消息中表示，在医疗费用快速增长的背景下，医保基金与养老基金一样，也面临着越来越大的压力，支出增幅高于收入增幅，甚至有相当一部分省份出现了当期收不抵支的状况，基金“穿底”风险日益凸显。

于是在过去的几年中，围绕着医保穿底这个核心问题，国家与商业保险机构开始共同推动我国保险支付体系的变革过程。

国家层面上，先是在2018年底成立国家医保局，进而接连出台了多项与医保控费相关的举措；同时多项政策开始积极鼓励商业健康险快速发展。

商业健康险方面，除以重疾险为代表的长期健康保险之外，多种适应不同人群需求，不同支付场景的短期健康保险，如百万医疗险、特药险、短期重疾险、惠民保等，先后引领了商业健康险的几次发展潮流。

于是如今的医疗保险已经从国家医保单家独户，变成了以国家医保为中心，商业健康险为补充的综合支付解决方案。

于是我们如今重新审视当下的健康险布局，会发现在如今的发展阶段中，不同的产品类型正面临着不同的挑战。

国家医保——降低医疗成本：国家医保在覆盖范围、承载能力、国民信任度上，都几乎不会遇到挑战。摆在国家医保面前的，只有医疗成本问题。正如近几年医保局的频繁动作一样，医保迫切的需要进一步控制其承保范围内的医疗成本，才能在不提高收缴标准的前提下，继续为国民提供物美价廉的医疗保障。

长期健康保险——提高健康管理能力：以重疾险为典型的长期健康保险领域，已经经过了多年的发展，积累了良好的用户口碑。在此之上，长期健康险在未来的发展中，重点需要将自己的侧重点，从获客转向保险用户的健康管理，从而进一步提升用户的保险体验，同时降低自己的理赔频率，最终达到控制成本的效果。

短期健康保险——建立高信任度用户体验：作为新兴事物的短期健康保险，目前的当务之急是要提高用户的信任度。新兴事物总会受到外界在诚信方面的不断质疑，理赔流程是否合理，用户沟通是否顺畅，都会影响到短期健康保险在人们口口相传中的口碑。

医疗保险——保护医疗健康信息：保护医疗健康信息是包括国家医保和商业健康险在内的所有健康险都需要关注的问题。尤其随着数据上云逐渐成为医疗行业的总体趋势，手握大量用户数据的保险企业可能很快会成为不法分子网络攻击的下一个目标。

随着数字化成为医疗健康行业的风向标，保险行业的数字化意识也逐渐被唤起，加入到这场覆盖医疗健康行业的巨大转型中。本报告将在拆解四大场景的同时，讨论数字化技术将在具体场景中扮演的角色和起到的作用，以期能为这场数字化转型过程，提供未来方向的可能性。

国家医保：降低医疗成本

在支付问题上，国家医保、商业健康险与保险用户的意志高度统一。无论是保险还是用户，都希望以更便宜的价格获取可及性更高、质量更好的医疗服务。

在控制医疗成本方面，由于目前体量有限，商业健康险的议价能力也偏低，做出的动作相对就少得多。而国家医保在控制医疗成本方面，近几年则动作不断。

国内的医疗保险以国家医保为中心，在过去的二十年时间内，商业健康险获得成功的产品只有寥寥数款。根据2020年发布的《2019年全国医疗保障事业发展统计公报》，2019年参加全国基本医疗保险约13.5亿人，参保率稳定在95%以上。

覆盖面广，支付能力强，国家医保自成立以来几乎成为了国民医疗支付问题的依仗。因此当涉及医疗机构和药械企业的产品定价问题时，也几乎只有医保，在有一定的发言权。

最近几年，随着人口老龄化程度的不断提高，医保压力逐步上行。根据医保统计公报的数据显示，虽然目前医保收入仍然显著大于支出，但是在2018-2019年，连续两年医保收入增长率低于支出增长率。照此态势发展下去，医保或将在数年后无法继续保持收支平衡。

因此从2018年底国家医保局成立开始，与医保控费相关的一系列举措开始落地实施，几乎可以说，国家医保近几年的动作都在控制医疗成本上。从药械产品和医疗服务两个角度同时切入，通过医保谈判降低了高价创新药产品的价格；通过带量采购逐步控制仿制药产品和部分高值耗材的价格；通过DRG/DIP支付控制医疗服务价格。

在医保控费的过程中，大数据与人工智能技术的加入，为医保控费提供了全新的解决方案。这一点在DRG/DIP支付体系的具体落地过程中有明显体现。

第一，DRG支付需要根据本地情况对疾病的具体分组进行调整，而且需要根据本地的疾病诊疗情况决定支付标准。通过大数据分析本地的医疗健康数据，能够更加科学的确定DRG支付标准。

第二，实行DRG支付之后，医院自己也需要根据医院大数据进行决策，通过智能分析，对医生的用药、处方进行监控；同时通过精细化运营，集中管理全院数据，快速便捷的实现数据采集和分析，客观分析各病种结构、成本，优化诊疗过程，降低医院成本。

第三，DRG的实行也带来了人工智能技术的新应用场景。比如在数据采集方面，辅助病案科，对医生填写的病案进行质量控制，防止人为因素导致的病例难入组、入错组、无法入组等问题。

总体来说，人工智能与大数据技术在DRG/DIP支付的落地过程中，无论是辅助医保制定支付策略，还是帮助医院提高管理效率，都起到了重要的助力作用。未来随着DRG/DIP支付落地进程的进一步推进，其应用价值还将得到进一步体现。

长期健康保险：提高健康管理能力

从基础的商业健康险分类上看，健康险可以按照保险期限分为长期健康保险和短期健康保险。根据2019年12月更新的《健康保险管理办法》中的明确规定，长期健康保险，是指保险期间超过一年或者保险期间虽不超过一年但含有保证续保条款的健康保险；短期健康保险，是指保险期间为一年以及一年以下且不含有保证续保条款的健康保险。

由于时长和续约要求的不同，长期险与短期险赛道形成了明显的差异化发展。长期险续保周期长，单次赔付金额高，主险经常带有分红性质或返还功能，所以除了医疗保障之外，又多了一层理财效果。因此在过去二十年间，虽然有医保这样的全民支付产品，以重疾险为主的长期健康保险仍然能占有一席之地。

2020年重疾险迎来了新的政策变化。新修订的《重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020修订版）》中，对重疾的涵盖范围和分类，进行了补充和优化。总体方向上，一方面优化了对重大疾病的分级体系，引入轻度疾病定义，使赔付标准更科学；另一方面，也适度扩展了保障范围，将原有25种重疾定义，完善扩展为28种重度疾病和3种轻度疾病。总体上，并没有显著扩大重疾险的赔付范围，但是对于重疾险赔付范围内的疾病进行了更加细致的描述。

监管规则的细化往往反映出产业发展进入了新的阶段。重疾险作为一款“老牌”商业健康险产品，产业竞争愈发激烈，存量用户要求不断提高。重疾险的发展已经到了关键性的十字路口，如何才能从同质化严重的重疾险产品中脱颖而出，成为了保险公司面临的最大问题。

在重疾险的未来发展中，保险用户的健康管理可能会成为重疾险突围的核心方向。2019年底新修订的《健康保险管理办法》已经未雨绸缪，将健康保险产品提供健康管理服务分摊的成本，从净保险费的12%，提高到20%，切实提高保险公司为用户提供健康管理的积极性和可行性。

另一方面，2020年9月，银保监会也发布了《关于规范保险公司健康管理服务的通知》，提出了四点主要内容，一是明确健康管理服务的概念和目的；二是提出健康管理服务应遵循的原则和要求；三是完善健康管理服务的运行规则；四是强化健康管理服务的监督管理。

二者结合起来看，监管层对保险企业开展健康管理的态度基本明确。鼓励开展健康管理服务，但同时要保证健康管理服务的质量。

在健康管理的发展过程中，相比于推动患者去线下医疗机构检查和就诊，结合互联网医疗进行数字化健康管理显然是更好的选项。

一些保险企业和互联网医疗企业已经在这个方向开始了自己的探索。比如2020年9月平安好医生推出的平安医家的功能之一，就是通过与保险产品协同，提供强大的保险体系保障，解决医患两端的后顾之忧，提高在线医疗的保障水平；另一方面，2019年众安在线则是自己申请了互联网医院牌照，通过互联网医院连接医疗机构、药店、就诊患者和保险产品，形成完整的保险保障闭环。

互联网医疗切入健康险，可以为健康险带来几个方面的价值提升：

1.产品专属的风险控制：以互联网医疗积累的大量患者数据为基础，加上人工智能技术的赋能，帮助保险公司合理设计相应的保险产品。

2.确保客户健康、降低赔付率：尤其在慢病患者身上，长期的数字化患者管理可以帮助患者更好的进行慢病管理，降低严重并发症的发生率。

3.额外的附加服务，提升保险产品竞争力：产品附赠互联网诊疗服务，对于重疾险这样高度同质化的赛道，能有效提升产品在同类产品中的竞争力。

4.直接作为渠道，搭建保险产品的展示销售和资讯平台：随着互联网医疗产业的快速发展，互联网医院就诊+线上购药逐渐形成新的患者流量入口，有向保险精准导流的潜质。

短期健康保险：建立高信任度用户体验

当视角换到短期健康保险，其在当下面临的压力又与长期健康保险截然不同。

从前几年大火的百万医疗险，到近两年逐渐升温的特药险，再到2020年各省陆续推出的惠民保。比之平稳发展的长期重疾险，短期健康保险在近两年迎来了自己发展的一股热潮。

短期健康保险的特点在于保费低，保额高。以重疾险和百万医疗险为例，50万保额的重疾险产品年费可达5000元上下；而百万医疗险的价格则根据年龄不同上下浮动，50岁以前几乎都在千元以下，一般要到80岁以上，年费才会超过5000元。

而且百万医疗险的保障范围较重疾险更大，常规赔付之后也可以继续续保。但是相较重疾险，百万医疗险的保险属性就更强，只赔付已经产生的医疗费用，而非定额给付，也没有重疾险相应的理财属性。

部分人群购买医疗健康保险产品的目的，就是为突发重大疾病产生的巨额医疗支出寻找解决方案。对于这部分人群来说，百万医疗险已经足以承接这一需求。

其他的医疗保险也是类似。比如特药险赛道，主要为高价创新药提供支付解决方案。随着医保谈判每年不断进行，未被纳入医保的产品越来越少，只覆盖国内新药产品的特药险价值也逐渐降低。因此在2020年，伴随着海南国际医药港的开放政策，先后有六款国际特药险产品在海南发布，在覆盖国内高价创新药的基础上，进一步覆盖在国外已上市但是国内未获批的新药产品，为特药险找到了新的价值主张。

而惠民保针对的人群，则主要是已经购买了国家医保的人群，尤其是城乡居民医保人群。相较于职工医保，城乡居民医保的赔付比例偏低，对于高价的治疗方案，经过医保报销之后，可能仍需要患者自负一笔巨大的金额。低价格，高起付线的惠民保产品正是应对于这一类情况，保证保险人群的医疗支出控制在可承受的范围内。

短期医疗保险在实际场景中的价值已经毋庸置疑，但是对于这一类产品来说，与用户建立信任关系，是其当下面临的最大挑战。

短期医疗保险很多通过网络平台销售，在用户知情方面有天然的劣势。用户需要自行了解短期医疗保险的保险条款和赔付流程，如果中间某些条款未得到用户的充分理解，导致理赔过程不顺畅，用户很容易对保险产生不信任。

实际上聊天机器人的应用可以很好的解决这一问题。基于人工智能技术的聊天机器人，可以代替人工与用户进行对话，帮助用户在投保前和理赔过程中，充分理解保险产品的相关条款，提高投保和理赔效率，构成保险公司与用户之间的信任纽带。

微软CEO萨提亚·纳德拉早在2017年就挖掘到了聊天机器人在保险行业应用的前景，他在旧金山的“FinTech Ideas Festival”上说到：“聊天机器人可以应用到销售、客户服务等多个领域，现在人们所开发的聊天机器人已经有了很好的自然语言理解力，因此能够执行很多行为。”

微软基于Microsoft Azure云平台提供的多种聊天机器人解决方案，可以切入到企业应用的不同场景中，比如提供认知搜索功能的信息聊天机器人；简化常见工作活动的企业效率聊天机器人；直接承担商务沟通的工作，处理客户请求的商务聊天机器人等。

以上内容节选自报告《医疗数字化创新季刊-医疗保险重构，四大场景迎数字化解决方案》，完整报告请点击链接获取：https://vbdata.cn/reportList

相关推荐

长期险、短期险、国家医保，分别需要什么数字化解决方案？
「好医保」发布首款可终身续保防癌险，网红健康险产品如何练成？
健康险巨变：长护险扩围，重疾险修订，医疗险或将迎来大爆发
焦点分析｜疫情突袭下，传统险企的狼狈，科技险企的机遇？
三星财险拟增资5.5亿变合资险企，腾讯持股32%
特斯拉，车险掘墓人？
一窝蜂卖“百万医疗险”4家互联网财险公司亏损4亿
特斯拉车险上线，新能源汽车险或将落地？
最前线 | “网红保险”遭整改背后：中小险企们艰难求生
医疗保险创新：需要的不仅是数据

网址: 长期险、短期险、国家医保，分别需要什么数字化解决方案？ http://www.xishuta.com/zhidaoview16689.html