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病案首页质控上升为国家医疗质量目标，信息化如何赋能？

来源：晰数塔互联网快讯时间：2021年02月23日 19:11

编者按：本文来自微信公众号“动脉网”（ID:vcbeat），作者：陈鹏，36氪经授权发布。

2月20日，国家卫健委医政医管局在官网发布了《2021年国家医疗质量安全改进目标》（下文简称《目标》）。《目标》代表了国家层面提出的年度国家医疗质量安全改进目标，既是对我国医疗质量安全情况的总结分析和结果应用，又是进一步聚焦医疗质量安全的薄弱环节和关键点，明确行业改进方向，提升医疗质量安全管理科学化、规范化、精细化程度的重要手段。

截图来自国家卫健委官网

本次《目标》共设立了十个国家医疗质量安全改进目标，绝大部分涉及到临床治疗。涉及医疗信息化的内容主要为目标六——“提高病案首页主要诊断编码正确率”。对于DRG及后续的支付改革，这一指标则具有基础性的作用，极为重要！

为什么病案首页质控地位如此重要？

病案首页是患者住院诊断与治疗的总结，是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分。其基本上涵盖了患者的全部基本信息和进行 DRG分组所需的全部信息（包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息等），是实施 DRG 的依据。

从全球范围来看，DRG系统的研发，以及正确分组和确定权重的工作需要两种数据信息作为基础：一是病案首页所包含的医学信息，包含诊断编码和操作编码；二是基于病历的成本信息。

在DRG的分组过程中，医生或编码员需要根据医学信息确定每个病例归属到哪个DRG组别；根据DRG成本信息得出不同DRG组别同质性是否足够高；如果不高，是否应该分为不同组。因此，病案首页数据的收集与分析对于DRG正确分组与确定权重至关重要。

DRG主要依据住院病案首页中的主要诊断、其他诊断、手术操作等数据进行分组。尽管各个国家和地区的DRG版本都结合当地特点有本土化设计，但总体而言，各版本的分组逻辑和方法大体相近，包括三个步骤的分类策略。

首先，将病例按照主要诊断进行分类，形成以解剖和生理系统为主要分类特征的MDC；然后，综合考虑主要诊断和主要操作，将病例细分为ADRG；最后，综合考虑病例的其他个体特征、合并症和并发症，将ADRG细分为DRG。

整个过程中，MDC划分通常只使用主要诊断编码；从MDC到ADRGs的过程则会同时使用主要诊断编码和主要操作编码，而从ADRGs到DRGs这个过程则会用到其他诊断和操作，以及反映病例个体特征的其他变量。因此，DRG分组过程对于病案首页数据质量，尤其是编码数据质量要求极高。

如果病案首页数据填写失误，通常就会引发DRG分组错误，从而产生极大影响。

以主要诊断为例，DRG分组首先考虑患者的主要诊断，根据临床医师为患者作出的主要诊断确定患者分组的MDC。

国家医保局发布的1.0版CHS-DRG细分组方案中明确规定，主要诊断是指“经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多及导致本次住院时间最长的诊断。

早期，由于对DRG系统认识不深，北京市在实施DRG试点的过程中曾发生一起案例：病人在某医院因子宫肌瘤住院长达9个月时间，且费用非常高昂，产生了极大的社会反响。

经过调查发现，该病人的确是因子宫肌瘤住院，但在术前检查中查出肺癌。随后，该病人被转至肿瘤科针对肺癌进行治疗，后再转回妇科治疗子宫肌瘤。在完成子宫切除后，又发生了下肢静脉血栓。种种原因导致该病人住院时间长达9个月之多。

在这个例子中，出现了主要诊断和合并住院的双重失误。首先，应以不同的主要诊断分两次住院；随后，根据主要诊断确定的原则，将两次主要诊断分别划分，先是肺癌，之后是子宫肌瘤。

除了主要诊断，病案首页上的主要手术操作和其他诊断均会对DRG分组产生影响。错误的病案首页填写会导致错误的编码分组，可能出现高码低编、编码漏编或低码高编。轻则导致医保不予支付，医院经济损失；重则可能出现多次非主观的医保欺诈行为，招致监管部门惩处。

2019年8月2日，国家卫健委曾专门发函通报批评西安市某三级医院，指出该院上传的病案首页数据出现严重失实问题，大量病案首页中存在主要诊断、主要手术操作、离院方式、住院总费用完全相同的情况，导致该院手术占比、微创手术占比、四级手术占比均为100%，数据严重失实，病案首页相关指标难以计算。

通过调查最终核实，该院上报病案首页原始数据经改动，绕过信息系统自动排查程序，上传成功但数据不实。最终，相关单位及相关责任人均遭到了严厉处分。

现存病案首页质量存在哪些问题？

根据统计，病案首页产生问题的类别及其产生问题的原因主要有下列几种。

第一类是反映病情严重程度及复杂性数据质量的诊断问题。产生这类问题的原因主要有包括病案首页诊断名称未统一；主要诊断错误、遗漏、不规范、不全面；其他诊断错误、空缺、不规范；年龄、性别等个体因素空缺或不准确。

第二类是反映医疗资源及使用强度的数据质量，比如手术操作等问题。这类问题产生的主要原因主要因为病案首页手术操作名称未统一；主要手术漏填、不准确；其他手术或操作漏填、不准确；重症监护时间、呼吸机使用时间全部空缺等填写错误导致。

第三类归结为医疗结果，即出院状态问题。病案首页中出院状态不正确（死亡、医嘱出院、非医嘱出院、转院信息不正确）填写便会导致此类问题。

第四类则是费用与时间消耗，即费用问题。病案首页中存在有手术操作，手术费为0；分项收费不等于总费用；入院时间大于出院时间等错误时会导致这类问题。

最后则是编码问题。因为病案首页错误填写导致的编码选择错误，以及病案首页填写时编码字典未统一等原因导致。

我国从2008年开始强化依法统计，将病案首页纳入国家统计调查制度。不过，当时所用是病人出院调查表而非全量采集病案首页，采集了近50项的指标作为病人出院调查表，也是病案首页的核心。2013年，新的病案首页实施后被纳入了统计调查制度，进行全量采集，所有病案首页的字段都要进行采集，并构建了国家病案首页数据库。

但是，从当时报送的病案首页的数据质量来看，各省报送的病案首页数据质量参差不齐，还有很大改进与提升空间。事实上，从各国实施DRG的进程来看，实施初期医院病案首页质量均不如人意，我国也难以避免。

为了快速提升病案首页质量，近年来，国家卫健委将病案首页质量纳入到了绩效考核中。2019年，三级公立医院绩效考核及二级公立医院绩效考核均要求提高病案首页质量，要求医院按照国家统一规定规范填写病案首页，加强病案首页质量控制和上传病案首页数据质量管理，确保考核数据客观真实。

与此同时，国家医保局也通过支付的方式倒逼医院加强病案首页质量提升——一旦相当于“医保版病案首页”的医保结算清单填写错误，医院轻则无法得到应有的支付，重则招致处罚。在与经济利益直接挂钩后，医院自然愈发重视病案首页质量。

尽管如此，我国医院的病案首页质量仍然差强人意。国家医保局之所以在推出CHS-DRG后又推行DIP，部分原因也是因为除了多数医院普遍难以在短期内达到DRG要求的病案首页正确率所致。

本次《目标》进一步强化了病案首页质量控制，并提出两个目标。

第一，提高病案首页主要诊断编码正确率。这对正确统计医疗机构及地区疾病谱、支撑DRGs 分组、评价医疗质量安全水平和技术能力等工作具有非常重要的基础性支撑作用。

第二，是病案首页主要诊断填写正确。这是指医师和病案管理人员按照规定，准确选择和规范填写住院病案首页中的主要诊断，并按照国家统一发布的疾病分类代码准确进行编码。

为什么提升病案首页质量这么难？

那么，为什么医院的病案首页工作是一个老大难呢？

病案首页书写的第一关是临床医生。但临床医生工作量较大，对编码工作的认识可能不到位。为节省时间，在没有完全符合病种编码的情况下，临床医生填写时使用相近疾病的编码，导致诊断也随之调整，从而出现患者真实病情、诊断与病案首页的诊断、治疗不符；或出于利益原因，根据编码修改病历，直接造成原始信息的谬误。

同时，不少本该完成病案首页填写的当值医生将费时费力的病案首页填写工作委派给住院医生。这部分医生往往是实习生、进修生或是规培医师。然而，他们往往缺乏足够的经验，在填写病案首页时很容易出现错误。

在质量控制阶段的病案室问题同样不少。很大一部分原因是由于病案质控部门工作量大、人员数量不够、专业程度不够、也无法招聘或快速培养相关人员，难以完成病案质控。

首先是工作量大。根据2010年重新修订的《全国医院工作条例、医院工作制度与医院工作人员职责》，二级甲等及以上医院专门从事住院病历管理的人员与医院病床比不得少于1∶50；专门从事门诊病历管理的人员与医院日均门诊量的比不得少于1∶300，但实际情况远低于此。

相比2010年，如今医院的管理效率和病床周转率迅速提升，病案质控工作量进一步加大，2010年的规定即使按最高标准配置也无法满足现实需求。

其次，现有病案管理人员专业程度不够。根据《医院评审标准》对病案管理人员的要求，非相关专业人员占比最高要求应小于20%，即使放宽要求也应小于50%为最低要求。

现实状况是医院病案室缺乏专业的技术人员，大多由护理人员转岗，甚至少数为非医学人员合同工，对临床知识掌握不够。

目前，国内并没有相关的职业资格考试，仅有中国医院协会病案专业委员会的培训考试合格证书具有公信力。虽然不具备官方资质，但被部分地区要求为上岗资格。根据往年情况，每年编码和病案质控共有学员千余人，实际参与考试人数约200人，通过率不足50%。

此外，质控医生和编码员需要了解临床及各科室相关疾病和治疗方式，具有极高的专业要求。早期的国内质控专家几乎均具有多年临床经验，其后才转为专攻质控。这种情况如今极为罕见，行业领军者后继无人。

最后，工作强度偏大。按照现实医院质控人员数量，每人每年需质控12500份病案以上才能达到要求，即每日人均需质控50份以上病案。事实上，由于质控工作本身耗时、其他工作耗费精力等种种原因，目前医院平均每人每日质控量很难达到这一指标，且只能保证基本内涵质控。相比而言，美国、澳大利亚等国家和地区的编码员每日仅需要质控4-5本病案即可。

可见，要提升病案首页质量，归根结底，必须要解决人的问题。

科技助力提升病案首页质量

为了快速达到提升病案首页质量的目标，《目标》提出了四个核心策略。

第一，医疗机构充分发挥病案管理委员会的作用，完善相关管理工作制度与机制，制订与实施本机构病案首页规范化填报技术指南，进一步明确主要诊断选择原则、ICD 编码原则等内容。

第二，医疗机构加强病案首页规范化填报、质量监测等相关培训，提高医务人员准确填写主要诊断和编码的能力。

第三，建立本机构制度化、常态化、多部门协作的监测及评价机制，按季度、分科室进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳入绩效管理，建立激励约束机制。

第四，运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，提出改进措施并落实。

这些策略从制度、方法、思想上加强了医院及医生对病案首页的重视。除此以外，在短期内无法大幅增加人力的现实情况下，利用信息化进行赋能毫无疑问将是一个重要的选项。

一般而言，病案质控信息化方案都遵循大同小异的流程，即先设定病案质控管理标准和质控规则，再基于规则实现质控过程管理，以使病案首页质量达到管理标准。

在完成质控管理标准和质控规则的设定后，就可对病案首页实施质控过程管理。目前，多数病案质控方案均可提供智能编码、病案首页全质控等IT系统，支持质量管理贯穿整个病案首页形成的过程。

病案智能编码系统主要利用大数据、机器学习、知识图谱等技术提供智能ICD编码，帮助医院提升病案编码质量和效率，从医生诊疗过程编码、编码员正式编码两大场景提供编码辅助和质控，从而支撑医院实现编码和质控前置到临床和诊疗过程中。

这一技术可以极大地降低编码流程的工作负担，但实现并不容易，主要有两个原因。其一是医院底层数据太差，每个医生写出来的病历都是不一样的。其次，因为汉语千变万化的特征，其NLP分词难度远高于英语，对算法有着较高的要求。

依据以往电子病历及病案首页部署应用的痛点，依据以往电子病历及病案首页部署应用的痛点，大瑞集思采取了多重手段来提高病案质控。主要包括事前规划、事中监管、事后分析全流程覆盖，事前＆事中分组预测，事中智能编码辅助，事中事后数据质控及临床辅助决策及路径管理等功能。

这一方案还全面支持病案首页及病程智能编码辅助。基于最新的AI机器学习及NLP自然语言处理技术，提供集成一体式智能编码应用接口；并可集成于医院HIS/EMR医生工作站等应用环节，提升编码准确率和编码效率，从而降低医院编码工作压力。

事中事后数据质控则可对病案首页及医保结算清单事中数据质控及事后质控统计进行分析。方案内嵌海量质控规则，支持院内专家自行定义扩展规则。此外，方案还支持自定义质控规则和按照国家卫健委规则自动计算评分。

“人工智能在病案首页及病程中间的应用，我认为是非常有针对性和有价值的。通过大数据训练，人工智能可以直接把规则沉淀下来，在事中、事后帮助医院做质控时，帮助是非常有针对性和有效的。”大瑞集思创始人兼CEO谭小刚肯定了人工智能在病案质控中的价值。

专注MDT式系统解决方案的火树科技则提供临床医生、病案科室和质控部门三级质控体系，将病案首页质控前置到医生端，从源头提供病案首页质量；并引入智能算法构建诊断缺漏识别模型来进一步提升编码正确率；同时，它还能实时检测并提前干预DRG风险病案。

病案质控信息化方案通常采取事前、事中、事后多级体系（图片来自火树科技）

在CHS-DRG推出之后，医保结算清单将取代以往病案首页的地位。火树也敏锐地发现了新的优化方向，将会在未来针对医保结算清单的特点（采用医保版疾病分类及手术操作代码、突出医疗资源消耗等）进行针对性改进，从而确保医院在切换到CHS-DRG时可以无缝衔接。

实时预分组功能则能够通过规则引擎、NLP技术、相关性分析等技术，最大限度降低DRG规则对医生电子病历书写习惯的影响；将分组核心信息完善时间前置到在院期间。结合分段式费用管理，方案还可以将住院过程划分成不同诊疗阶段；并分费用结构给出标杆费用范围，为医生提供参考。

“所有智能判断其实底层都是算法，比如说病案质控，在院预测、医院数据实时分析等。虽然干的是这个事，但我们从来不去炒作人工智能这些概念。医疗领域还是要长期踏实耕耘，所以我们最看重实际的落地实施。数据必须要精准，才能帮医院带来实际价值。”火树科技CEO章炜对此表示。

望海康信副总裁陈显莉则表示，医院需要加强病案数据质量，确保编码准确，真实的反映医疗行为——因为DRG或者DIP的支付补偿，病例的入组结果，其信息都取自病案首页。同时，公立医院的考核有15项指标都直接来自于病案首页。所以，病案首页的质量是十分重要的数据基础。

望海康信的病案质控通过大数据+人工智能的方式，建立了从诊前制定书写规范，到诊中质控提醒与预编码，再到诊后质控与智能编码的全链路病案首页管理体系。借助病案质控+ICD智能编码系统，提升病案质量和编码效率。

“望海康信的智能编码工具嵌入电子病历系统，应用大数据和AI技术，基于患者特征、诊断、操作等情况，在诊疗过程中实现编码的智能推荐，并自动生成病案首页信息，经病案室和临床科室确认，形成病案首页。”陈显莉表示望海康信的智能编码系统不仅可以帮助医院更智能更精准地编码，提高病案质量，同时让病案室的效率也得到了提升。

平安医保科技DRG综合管理平台的病案质控模块也具备智能编码引擎、NLP和医学图谱等人工智能技术，提供事前病案书写提醒和事中病案质量管理，可在医生书写电子病历的同时为医生分组提供参考，将问题解决在源头。

它还具备事后病案质控分析，通过智能复核有效降低病案首页书写中常见的数据不完整、填写不规范、对数据标准随意增减修改和替换、数据逻辑存在问题等问题。

总的来说，这些信息化方案对于医院病案质量的提升的确起到了很大的帮助。大多数医院在使用病案质控方案之前的病例入组率早期可能只有百分之六十几，在病案质控方案上线后一两个月后就可以快速提升到百分之九十几，病案首页数据质量得到大幅提升。

写在最后

随着《目标》的发布，作为DRG基础的病案首页质量被进一步重视。由于病案人力资源不足的现状短期内难以改变，这将迫使医院进行信息化改造，使得病例审核流程由事后审核变为事前审核，从而大幅提高病案首页填写质量，并使诊疗流程更合理。

信息化方案则可以借助大数据、人工智能等手段为病案质控赋能。从近期政策不难看出，相关机构正在为DRG的实施进一步做好数据基础的铺垫，以确保DRG为首的支付改革能够达到预期效果。这一领域未来无疑将进一步迎来一个黄金时期。

编者注：本文部分内容节选自联合著作《DRG支付的国内外实践》。本书由复旦大学公共管理博士后流动站、国家卫健委统计信息中心博士后工作站联合培养博士后、现任中国联通集团医疗健康行业首席专家，联通集团产业互联网专家委员会委员刘芷辰主编；深圳南山医院网络技术科主任，深圳大学特约教授、校外领导朱岁松及中国卫生信息与健康医疗大数据学会健康保险工作委员会秘书长，中国保险行业协会人身险部副部长王琴任副主编联合编纂。

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